Vitální terapie pulpy
VPT : komplexní přehled a klinický protokol
1. Úvod a definice
Vitální terapie pulpy zahrnuje soubor klinických postupů, jejichž cílem je zachovat vitalitu celé pulpy nebo její části, pokud je ohrožena kazem, traumatem či iatrogenní expozicí. Na rozdíl od konvenční endodontické léčby, která spoléhá na kompletní odstranění pulpy a chemomechanické opracování kořenového kanálku, VPT vychází z biologického principu hojení a regenerace pulpy a maximálně respektuje minimalizaci invazivity. Pulpa si tak uchovává své přirozené funkce – obrannou, imunologickou, senzorickou i regenerační.
⸻
2. Historický vývoj a současná pozice
• 1756 – Pfaff: první popis překrytí obnažené pulpy zlatou fólií
• 1921 – Datweiler: první klinické srovnání materiálů (nejlépe vyšel ZOE – zink-oxid eugenolový cement).
• 1920–1930 – Hermann: zavedení Ca(OH)₂, který se stal na dlouhá desetiletí standardem.
• 90. léta – Torabinejad: zavedení MTA, které znamenalo průlom v těsnosti, biokompatibilitě a stimulaci tvorby tvrdých tkání.
• Dnes: široké využití kalcium-silikátových cementů (MTA, Biodentine, biokeramické putty) – lepší manipulace, kratší doba tuhnutí, barevná stabilita (ZrO₂ místo Bi₂O₃).
Původně byla VPT indikována hlavně u dětí a adolescentů se zuby s otevřeným apexem (cílem byla apexogeneze). Díky bioaktivním materiálům a hlubšímu porozumění biologii pulpy se dnes indikace rozšiřují i na dospělé se zuby s uzavřeným apexem, pokud zůstává vitální část pulpy a jsou dodrženy správné protokoly.
VPT je dnes považována za predikovatelnou alternativu k endodontickému ošetření, s výsledky často srovnatelnými – a v pečlivě vybraných případech i lepšími.
⸻
3. Biologický základ a proces hojení
Pokud je odstraněn iritační faktor a zajištěno hermetické a čisté prostředí, dochází k těmto biologickým dějům:
• útlum zánětlivé odpovědi,
• aktivace mezenchymálních kmenových buněk z pulpy (a z apikální papily u mladších pacientů),
• diferenciace odontoblastům podobných buněk produkujících reparativní dentin,
• stabilizace a dlouhodobé přežití vitální tkáně.
Úspěch VPT závisí na zachování dostatečného množství zdravé pulpy schopné biologické odpovědi a na striktní kontrole infekce a krvácení.
⸻
4. Indikace
• Reverzibilní pulpitis (symptomatická/asymptomatická) – krátkodobá bolest po podnětu, ustupující po jeho odstranění.
• Traumatická expozice pulpy (fraktura korunky, luxace/avulze při zachované cévní zásobě).
• Iatrogenní expozice pulpy při preparaci kavity.
• Kariézní expozice pulpy bez známek ireverzibilního postižení (bez spontánní bolesti, bez purulentního exsudátu).
• Děti a adolescenti – zuby s otevřeným apexem (nutnost zachovat vitalitu pro dokončení vývoje kořene).
• Dospělí – zuby s uzavřeným apexem, pokud zůstává zdravá část pulpálního komplexu.
⸻
5. Kontraindikace
• Klinické známky ireverzibilní pulpitis (spontánní/protrahovaná/noční bolest, dlouhotrvající bolest po teplotním podnětu, purulentní exsudát). Přesto se hranice indikací posouvá a i v některých případech s těmito příznaky může stát za to VPT vyzkoušet, pokud zůstává vitální tkáň a lze dosáhnout hemostázy.
• Nekróza pulpy.
• Výrazná periapikální patologie (rozsáhlá radiolucence, patologická resorpce, fistula).
• Neschopnost zajistit spolehlivou izolaci kofferdamem.
• Pacient odmítající spolupráci nebo pravidelné kontroly.
⸻
6. Diagnostika
• Klinické vyšetření: absence spontánní/noční bolesti, pozitivní reakce na testy vitality; čas potřebný k dosažení hemostázy je klíčovým prognostickým faktorem (ideálně do 2–5 minut).
• Radiologické vyšetření: periapikální snímek nebo CBCT, absence apikální osteolýzy; zhodnocení zbytkové zubní struktury, morfologie kořenů a faktorů ovlivňujících kvalitu koronálního uzávěru.
⸻
7. Klinický protokol (krok za krokem)
1. Anestezie a izolace: lokální anestezie, absolutní izolace kofferdamem.
2. Odstranění kazu a preparace: konzervativní, ale kompletní odstranění kazu i za cenu expozice dřeně
3. Expozice a zhodnocení pulpy: pod zvětšením (lupy/mikroskop) hodnotit barvu pulpy, charakter krvácení, nekrotická ložiska a známky hyperémie.
4. Hemostáza a dezinfekce: sterilní vatové peletky s 3–6 % NaOCl, aplikace 2–5 minut do dosažení čisté hemostázy; dle potřeby opakovat, následně oplach sterilním fyziologickým roztokem.
5. Volba typu VPT:
• Přímé překrytí pulpy – malá, čistá expozice s rychlou hemostázou,
• Parciální pulpotomie – odstranění 1–3 mm koronární pulpy při hlubší expozici nebo přítomnosti dentinových pilin,
• Úplná pulpotomie – odstranění celé koronární pulpy se zachováním vitální radikulární pulpy.
6. Aplikace bioaktivního materiálu: kalcium-silikátový cement (MTA, Biodentine, bioceramic putty), 1–2 mm vrstva nad pulpou.
7. Podložka/liner: pokud je indikováno, lze překrýt tenkou vrstvou skloionomeru - s výhodou používáme FUJI PLUS
8. Definitivní rekonstrukce: ideálně okamžitá adhezivní kompozitní výplň se striktním koronálním utěsněním; u dětí lze použít provizorní GIC s následnou definitivní dostavbou.
⸻
8. Materiály
Materiály volby:
• MTA (Mineral Trioxide Aggregate),
• Biodentine,
• další moderní kalcium-silikátové materiály s podobnými biologickými vlastnostmi.
Charakteristika: alkalické pH, antibakteriální efekt, vysoká biokompatibilita, podpora tvorby tvrdých tkání, těsnost a barevná stabilita u novějších generací.
⸻
9. Možné komplikace
• Přetrvávající nebo zhoršující se bolest → selhání léčby, nutnost endodontického ošetření.
• Interní resorpce (vzácná; obvykle při chybné diagnóze nebo nesprávné indikaci).
• Diskolorace zubu (u některých materiálů s obsahem oxidu bismutitého - starší generace MTA např.MTA Angelus, ProRoot MTA).
• Mikronetěsnost při nedostatečném koronálním uzávěru.
⸻
10. Prognóza a kontroly
Při správné indikaci a precizním provedení dosahuje VPT úspěšnosti přes 90 %. Klíčové faktory: přesná diagnostika, kontrolovaná hemostáza, použití bioaktivních cementů a hermetický koronální uzávěr.
Kontroly: klinické a radiologické vyšetření po 6, 12 a 24 měsících.
⸻
11. Význam zvětšení
Práce pod mikroskopem (nebo alespoň lupami) zvyšuje diagnostickou jistotu a kvalitu výkonu. Umožňuje detekci jemných rozdílů ve vzhledu pulpy (hyperémie vs. nekróza), přesné posouzení krvácení a kontrolovanou aplikaci materiálu. Tyto faktory přímo zlepšují prognózu.
⸻
12. Hraniční indikace
Rozhraní mezi reverzibilní a ireverzibilní pulpitis není absolutní. Klinická zkušenost ukazuje, že VPT může být úspěšná i v hraničních případech, pokud zůstává vitální tkáň a je dosaženo hemostázy.
Dokonce i při přítomnosti periapikální léze lze VPT zvážit, pokud je vitalita pulpy klinicky potvrzena a krvácení zvládnuto – výsledky mohou být příznivé.
⸻
13. Praktické tipy
• Pravidlo 5×3: plánování rozsahu exkavace snižuje riziko nechtěné expozice.
• Detekční barviva zpřesní hranici exkavace; periferní zóna musí být bez kazu.
• IDS + resin coating a stabilizace hybridní vrstvy po dobu 5 minut (tzv. časový „decoupling“) zvyšují kvalitu těsnění.
• Pokud Ca-silikát netvrdne dle očekávání, uzavřít dočasně a odložit definitivní rekonstrukci – prioritou je biologie a těsnost.
⸻
14. Perspektivy kalcium-silikátových materiálů
• Současnost: MTA – biokompatibilní, ale dlouhá doba tuhnutí a riziko diskolorace; Biodentine – rychlejší tuhnutí, barevná stabilita; biokeramické putty – snadná manipulace, výborná těsnost, barevná stálost.
• Budoucnost:
1. Ještě rychlejší a spolehlivé tuhnutí pro ošetření v jednom sezení.
2. Trvalá barevná stabilita i ve frontálním úseku.
3. Vylepšená bioaktivita (uvolňování Ca²⁺/Si) a predikovatelná tvorba dentinové bariéry.
4. Hybridní systémy (Ca-silikát × pryskyřice) kombinující biologii a lepší těsnost.
5. Standardizace hemostatických protokolů (NaOCl: koncentrace/čas) pro sjednocení klinické praxe.
⸻
15. Závěr
Vitální terapie pulpy je dnes klinicky etablovaná a vědecky podložená biologicky konzervativní strategie. Pokud je správně indikována a provedena, umožňuje spolehlivě zachovat vitalitu pulpy a dlouhodobou funkci zubu.
Klíčové pilíře úspěchu: striktní izolace, kontrola krvácení, použití kalcium-silikátových cementů, hermetický koronální uzávěr a práce pod zvětšením.
Jednou z výhod VPT je také to, že se vyhneme komplikacím endodontického ošetření – perforacím, zalomení nástrojů, nedostatečné dezinfekci či selhání v dlouhodobém horizontu. Tyto komplikace se mohou vyskytnout i u zkušených endodontistů.
Historická cesta od gold foil přes Ca(OH)₂ až po moderní biokeramiku ukazuje jasný trend: zachovat vitalitu vždy, když je to biologicky a technicky možné.
